Review und kritische Betrachtung der Traditionellen Chinesischen Medizin und ihrer Grundlagen

Viele Aussagen werden, so die Autoren, zudem nicht durch qualitativ hochwertige klinische Studien untermauert, zumal 56 Prozent der TCM-Studien, die auf https://clinicaltrials.gov (National Library of Medicine) hochgeladen werden, eine Stichprobengröße von weniger als 100 Proband*innen aufweisen oder nicht aussagekräftig genug sind.¹ Zudem weisen viele Studien statistische Fehler auf, die zu mitunter schwerwiegenden Fehlinterpretationen führen können.² Und trotz steigender Registrierungsraten in ClinicalTrials.gov auf mehr als 10 Einträge/Monat und über 570 abgeschlossene Studien (45 % aller Einträge) haben nur 50 TCM-Studien (insgesamt 9 %) Ergebnisse berichtet.³ Im Unterschied dazu haben mehr als 50 Prozent der konventionellen Arzneimittelstudien ihre Ergebnisse gemeldet.⁴

Insgesamt konnten also 13 Punkte pro Studie vergeben werden, abhängig davon, wie viele der oben angeführten Verstöße gegen den wissenschaftlichen Kodex festgestellt wurden, wobei die Autoren 4 Gruppen bildeten: 0 Verstöße, 1 bis 4 Verstöße, 5 bis 9 Verstöße und 10-13 Verstöße.

In der Durchsicht von 63 Studien⁵ fanden sich 23 „fehlerfreie“ Studien, 23 Studien mit 1 bis 4 Fehlern, 17 Studien mit 17 Fehlern und keine mit 10 oder mehr Fehlern. Die häufigste Unwissenschaftlichkeit (23) war die Berufung auf die Tradition, gefolgt vom Mangel an Objektivität (22), der Übertreibung (20), des Definitismus (19) und der Betonung der Bedeutung (17).

Inhalt

Sind Meridiane mehr als nur ein philosophisches Konzept?

Die konzeptionelle Grundlage der traditionellen chinesischen Medizin ist Qi (Lebenskraft), das vor allem in bestimmen Bahnen, den sogenannten Meridianen fließt, wie sie schon im Hangdi Neijig beschrieben werden. Das Konzept der Meridiane blieb in den letzten zweitausend Jahren praktisch unverändert, wobei mehrere anatomische, physikalische und biochemische Studien durchgeführt wurden, um ihre Existenz zu beweisen. Zusammenfassend beurteilen die Autoren die Veröffentlichungen aus diesen Bereichen der Meridianforschung dahingehend, dass zumindest bislang keine wissenschaftlich tragfähige Erklärung für die Existenz von Meridianen in einem nicht-philosophischen Kontext gefunden wurde und dass darüber hinaus viele der Untersuchungen methodisch mangelhaft durchgeführt wurden. Konkret beziehen sich die Autoren hier auf die Untersuchungen mit radioaktiven Substanzen von P. Vernejoul et al.⁶, die Untersuchungen zur elektrischen Leitfähigkeit von J. Li et al. und A.P. Colbert et al.⁷ sowie Untersuchungen zur biophysikalischen Beschaffenheit von H. Heine et al. und N. Maurer et al. ⁸^,⁹

Akupunktur

Akupunktur basiert auf einem, für die Studienautoren populären, aber wissenschaftlich nicht belegten Theoriekonzept von Meridianen, Akupunkturpunkten und Qi. Und obwohl es Belege für Akupunktur schon seit über 6.000 Jahren geben soll¹⁰ und Akupunktur z.B. von 90 Prozent der US-amerikanischen Krebsinstitute zur Behandlung häufiger Nebenwirkungen der Chemotherapie empfohlen wird¹¹, ist ihre Wirksamkeit nach wie vor umstritten. Patient*innen, so führen die Autoren weiter aus, fragen beispielsweise aktiv nach Akupunktur zu Behandlung von Migräne¹², Muskel- und Skeletterkrankungen¹³ sowie Allergien¹⁴, allerdings sind ihnen zufolge umfassende Übersichten mit Fakten zu Wirksamkeit, Sicherheit und sozioökonomischem Nutzen sowie ordnungsgemäß durchgeführte klinische Studien kaum verfügbar.

In Hinblick auf Migräne berufen sich die Autoren auf einen 2016 veröffentlichen Review von Cochrane¹⁵, der eine mäßige Evidenz für Akupunktur zur Verringerung der Migränehäufigkeit zeigt. In der Kurzzeit-Follow-up-Situation war die Akupunktur einer prophylaktischen medikamentösen Behandlung auch nicht unterlegen. Kritisch wird angemerkt, dass nur geringe Effekte der Akupunktur gegenüber einer Scheinbehandlung nachweisbar waren und dass ein bis zu 50-prozentiges Risikos für Ausfälle und Selektionsverzerrungen vorliegt.
In Hinblick auf Schmerzen im unteren Rückenbereich¹⁶ beziehen sich die Autoren auf eine 2016 erschienene Studie von Q. Yuan et al.¹⁷, die eine nur mäßige Wirkung von Akupunktur auf die Schmerzreduktion und keine Verringerung der Behinderung belegt.¹⁸
In Hinblick auf allergische Rhinitis berichten einige Studien von klinischer Relevanz der Akupunktur¹⁹, die zitierten Metastudien von M.S. Lee et al.²⁰ und S. Feng et al.²¹ sind allerdings nicht schlüssig, ob die vorliegenden Ergebnisse für die klinische Anwendung von Akupunktur ausreichend sind.

Um die biochemischen Mechanismen zu untersuchen, die der Akupunkturbehandlung zugrunde liegen, wurden verschiedene präklinische Studien durchgeführt ²². Studien zur funktionellen Magnetresonanztomographie haben gezeigt, dass die Akupunktur somatosensorische, affektive und kognitive Reaktionen hervorruft. Darüber hinaus gibt es mäßige Hinweise auf die Fähigkeit der Akupunktur, bestimmte Hirnareale zu modulieren.²³ Auf der Suche nach Molekülen, die in der Lage sind, die analgetischen Wirkungen der Akupunktur zu übertragen, wurden außerdem Adenosin sowie endogene Opioide wie Beta-Endorphin und Dynorphin vorgeschlagen.²⁴ In einem Mausmodell konnte gezeigt werden, dass Adenosin während der Akupunkturtherapie freigesetzt wird und Gi-gekoppelte A1-Adenosinrezeptoren aktiviert, was letztlich zu Analgesie führt.²⁵ Auch wurde gezeigt, dass endogene Opioide in erhöhter Konzentration in der Zerebrospinalflüssigkeit von Patient*innen vorhanden sind, die mit Akupunktur behandelt wurden.²⁶ Darüber hinaus werden diese Ergebnisse durch die Tatsache gestützt, dass die Übertragung der Zerebrospinalflüssigkeit eines Kaninchens, das zuvor akupunktiert worden war, auf ein anderes Kontrollkaninchen zu analgetischen Effekten bei diesem Tier führte – Effekte, die durch Naloxon²⁷ abschwächbar waren.²⁸^,²⁹

Anmerkungen/Fußnoten

1
Die Autoren verweisen auf Chen J, Huang J, Li JV, Lv Y, He Y, Zheng Q.: The characteristics of TCM clinical trials: a systematic review of clinicaltrials.gov. Evid Based Complement Alternat Med. 2017;2017:9461415. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29138646.
2
Die Autoren verweisen auf Greenland S, Senn SJ, Rothman KJ, Carlin JB, Poole C, Goodman SN, et al.:Statistical tests, P values, confidence intervals, and power: a guide to misinterpretations. Eur J Epidemiol. 2016;31:337–50. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4877414.
3
Die Autoren verweisen auf Chen J, Huang J, Li JV, Lv Y, He Y, Zheng Q.: The characteristics of TCM clinical trials: a systematic review of clinicaltrials.gov. Evid Based Complement Alternat Med. 2017;2017:9461415. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29138646.
4
Die Autoren verweisen auf Bourgeois FT. Outcome reporting among drug trials registered in clinicaltrials.gov. Ann Intern Med. 2010;153:158. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20679560/ und Zwierzyna M, Davies M, Hingorani AD, Hunter J. Clinical trial design and dissemination: comprehensive analysis of clinicaltrials.gov and PubMed data since 2005. BMJ. 2018;361:k2130. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29875212/.
5
Aus der Arbeit wird nicht ersichtlich, warum sich die Autoren im Kontext auf 100 meistzitierte Studien bezogen, in der Ergebnisgrafik aber nur 63 Studien aufscheinen.
6
Eine französische Forschergruppe unter der Leitung von de Vernejoul untersuchte in mehreren Experimenten (Vernejoul PD, Albarede P, Darras J. Etude des meridiens d’acupuncture par les traceurs radioactifs. Bull Acad Natl Med. 1985;169(7):1071; De Vernejoul P, Darras JC, Beguin C, Cazalaa JB, Daury G, De Vernejoul J. Approche isotopique de la visualisation des meridiens d’acupuncture. Agressologic. 1984;25(10):1107; und De Vernejoul P, Albarède P, Darras JC. Nuclear medicine and acupuncture message transmission. 1992.) mit radioaktiven Substanzen die Emissionsmuster von Akupunkturpunkten, die – so De Vernejoul et al. 1992 – den Meridianverläufen folgen (und nur zu 5 Prozent entlang von Blut- oder Lymphgefäßen). Diese Ergebnisse konnten allerdings von Y. Lazorthes et al. (Lazorthes Y, Esquerré J‑P, Simon J, Guiraud G, Guiraud R. Acupuncture meridians and radiotracers. Pain. 1990;40:109–12) nicht reproduziert werden. Im Gegenteil entsprachen die von Lazorthes et al. gefundenen Emissionsmuster dem normalen Gefäßabfluss. Zudem war bei der Anwendung des Radiotracers kein Unterschied zwischen Akupunkturpunkten und Kontrollpunkten nachweisbar.
7
Veröffentlichungen, die diesen Ansatz verfolgen (vgl. Li J, Wang Q, Liang H, Dong H, Li Y, Ng EHY, et al. Biophysical characteristics of meridians and acupoints: a systematic review. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:793841; Colbert AP, Larsen A, Chamberlin S, Decker C, Schiffke HC, Gregory WL, et al. A multichannel system for continuous measurements of skin resistance and capacitance at acupuncture points. J Acupunct Meridian Stud. 2009;2:259–68; und Colbert AP, Yun J, Larsen A, Edinger T, Gregory WL, Thong T. Skin impedance measurements for acupuncture research: development of a continuous recording system. Evid Based Complement Alternat Med. 2008;5:443–50), weisen, so die Studienautoren, häufig Ungenauigkeiten in Bezug auf die Darstellung der angewandten Methodik auf. Zudem zeige sich nicht bei allen Versuchspersonen schlüssig ein Unterschied zwischen Akupunktur- und Kontrollpunkten.
8
Die Annahme, dass Meridiane sogenannten Gefäßnervenbündeln folgen (vgl. Heine H. Anatomische Struktur der Akupunkturpunkte. Dtsch Z Akupunkt. 1988;31:26–30), sehen die Autoren nicht gegeben, da eine Studie von N. Maurer et al. (Maurer N, Nissel H, Egerbacher M, Gornik E, Schuller P, Traxler H. Anatomical evidence of acupuncture meridians in the human extracellular matrix: results from a macroscopic and microscopic interdisciplinary multicentre study on human corpses. Evid Based Complement Alternat Med. 2019, https://doi.org/10.1155/2019/6976892), in der vier Leichen seziert wurden, zum Schluss kommt, dass Meridiane und Akupunkturpunkte mit der Fascia corporis externa, Muskeln, Nerven und Sehnen in Verbindung stehen und lediglich mit Gefäßnervenbündeln verflochten sein könnten. Damit, so Beinschink et al., werden zwar eine Fülle von oberflächlichen anatomischen Strukturen als mögliches anatomisches Korrelat für Meridiane beschrieben, ihre Existenz aber nicht belegt.
9
Aus Sicht des Autors des Beitrags erscheint die der Beurteilung der Studienautoren zugrundeliegende Auswahl an Studien zur möglichen Existenz von Meridianen und der möglichen Besonderheit von Akupunkturpunkten eingeschränkt. So wird, um ein Beispiel zu nennen, die 2017 erschienene Studie von Chenglin Liu et al. („Studies on the micro-structure of bone with phase contrast CT imaging based on synchrotron radiation“), die Besonderheiten von Akupunkturpunkten durchaus nahelegt, nicht berücksichtigt.
10
Für den Medizinhistoriker und Sinologen Paul Unschuld ist die Akupunktur, wie wir sie heute kennen, jüngeren Ursprungs, erst mit dem Huangdi Neijing, etwa zur Zeit der Streitenden Reiche entstanden – so wie auch das heute bekannte System der 12 Meridiane; vgl. Die Entwicklung der Chinesischen Medizin auf dem Hintergrund von Geschichte und Kultur.
11
Die Autoren zitieren Yun H, Sun L, Mao JJ. Growth of integrative medicine at leading cancer centers between 2009 and 2016: a systematic analysis of NCI-designated comprehensive cancer center Websites. J Natl Cancer Inst Monogr, 2017.
12
Die Autoren zitieren Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016.
13
Die Autoren zitieren Yuan Q, Wang P, Liu L, Sun F, Cai Y, Wu W, et al. Acupuncture for musculoskeletal pain: a meta-analysis and meta-regression of sham-controlled randomized clinical trials. Sci Rep. 2016;6:30675.
14
Die Autoren zitieren Brinkhaus B, Ortiz M, Witt CM, Roll S, Linde K, Pfab F, et al. Acupuncture in patients with seasonal allergic rhinitis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013;158:225.
15
Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Vertosick EA, et al. Acupuncture for the prevention of episodic migraine. Cochrane Database Syst Rev. 2016; https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001218.pub3/full.
16
Schmerzen im unteren Rückenbereich sind die häufigste muskuloskelettale Erkrankung, wobei in 95 Prozent der Fälle die Ursache unbekannt bleibt.
17
Yuan Q, Wang P, Liu L, Sun F, Cai Y, Wu W, et al. Acupuncture for musculoskeletal pain: a meta-analysis and meta-regression of sham-controlled randomized clinical trials. Sci Rep. 2016;6:30675; DOI: 10.1038/srep30675.
18
Die große Heterogenität der Studien sehen die Autoren in der Lage/Tiefe der Scheinnadeln und einer unzureichenden Auswahl der Studienteilnehmer*innen begründet.
19
Brinkhaus B, Ortiz M, Witt CM, Roll S, Linde K, Pfab F, et al. Acupuncture in patients with seasonal allergic rhinitis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2013;158:225; DOI: 10.7326/0003-4819-158-4-201302190-00002.
20
Lee MS, Pittler MH, Shin B‑C, Kim J‑I, Ernst E. Acupuncture for allergic rhinitis: a systematic review. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;102:269–79.
21
Feng S, Han M, Fan Y, Yang G, Liao Z, Liao W, et al. Acupuncture for the treatment of allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2015;29:57–62.
22
Die Autoren verweisen auf Zhao Z‑Q.: Neural mechanism underlying acupuncture analgesia. Prog Neurobiol. 2008;85:355–75.
23
Die Autoren verweisen auf Huang W, Pach D, Napadow V, Park K, Long X, Neumann J, et al.: Characterizing acupuncture stimuli using brain imaging with fMRI—A systematic review and meta-analysis of the literature. PLoS ONE. 2012;7:e32960.
24
Die Autor*innen verweisen auf Eriksson SV, Lundeberg T, Lundeberg S.: Interaction of diazepam and naloxone on acupuncture induced pain relief. Am J Chin Med. 1991;19:1–7.
25
Goldman N, Chen M, Fujita T, Xu Q, Peng W, Liu W, et al.: Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture. Nat Neurosci. 2010;13:883–8.
26
Die Autoren verweisen auf Clement-Jones V, Tomlin S, Rees Lesley H, Mcloughlin L, Besser GM, Wen HL. Increased ß‑endorphin but not MET-enkephalin levels in human cerebrospinal fluid after acupuncture for recurrent pain. Lancet. 1980;316:946–9.
27
Naloxon ist ein Opioid-Antagonist, der die Wirkungen, die durch Opiate und Opioide verursacht werden, teilweise oder ganz aufhebt.
28
Ulett GA, Han S, Han J.: Electroacupuncture: mechanisms and clinical application. Biol Psychiatry. 1998;44:129–38.
29
Die Autoren fügen hinzu; dass die von ihnen aufgeführten experimentellen Daten nur einen Ausschnitt der präklinischen Forschung darstellen, die durchgeführt wurde, um die der Akupunkturbehandlung zugrunde liegenden physiologischen Mechanismen aufzuklären. Zugleich erwähnen sie, dass Kritiker*innen, z.B. E. Ernst (Ernst E.: Acupuncture – a critical analysis. J Intern Med. 2006;259:125–37) anmerken, dass die meisten dieser Forschungen in China durchgeführt wurden, negative Ergebnisse möglicherweise nicht veröffentlicht wurden und einige der Experimente nicht repliziert werden konnten.

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