O’Keefe, Mary: Non-pharmacological treatment of low back pain in primary care

Zu vermeidende Behandlungen

• Elektrotherapie: Alle drei Leitlinien empfehlen, keine passiven elektrischen oder physikalischen Modalitäten wie Ultraschall, transkutane elektrische Nervenstimulation, Interferenztherapie und Kurzwellendiathermie.
• Traktionen: Alle drei Richtlinien empfehlen keine Traktion.¹French SD, Cameron M, Walker BF, et al.: A cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine 2006;31:998–1006.
• Orthopädische Maßnahmen: Alle drei Richtlinien empfehlen keine Gürtel oder Korsetts, Rückenstützen, Einlagen oder Kippsohlenschuhe.

Stratifizierte Behandlung²Bei einem stratifizierten Behandlungsansatz werden über bestimmte Merkmale (z.B. Alter, Geschlecht, Beruf…, aber auch andere Merkmale) Untergruppen von Patient*innen definiert, bei denen dann an diese Personengruppe angepasste Behandlungsschemata und -strategien angewendet werden. Eine stratifizierte Therapie unterscheidet sich auf diese Weise von einem personalisierten Behandlungsansatz, bei dem eine wirklich individuelle, nur auf diese Person angepasste Behandlung durchgeführt wird.

Die britische Richtlinie empfiehlt für die Wahl von Intensität und Art der erforderlichen Behandlung den Einsatz von prognostischen Screening-Tools, eine systematische Überprüfung 2011³Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, et al.: Can screening instruments accurately determine poor outcome Risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2017;15. allerdings zeigt, dass solche Tools nur eine geringe Genauigkeit aufweisen.

Die Ergebnisse zu einer Stratifizierung in der Primärversorgung mit dem Screening-Tool STarT zeigen eine leichte Kostenwirksamkeit (im Vergleich zur üblichen Sorgfalt)⁴Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, et al.: Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (START back): a randomised controlled trial. The Lancet 2011;378:1560–71., dieses Ergebnis konnte in einer späteren Studie jedoch nicht wiederholt werden.⁵Cherkin D, Balderson B, Wellman R, et al.: Effect of low back pain risk-stratification strategy on patient outcomes and care processes: the match randomized trial in primary care. J Gen Intern Med 2018;33:1324–36.

Vorbehalte und Überlegungen

Die Autorin hält fest, dass es keine Behandlungsmethode als Allheilmittel für untere Rückenschmerzen gibt. Die Wirkungen der untersuchten Interventionen sind gering und meist nur von kurzer Dauer. Viele von ihnen zeigen (auf der bestehenden Datenlage) überhaupt keine Wirkungen. Zudem basieren viele Empfehlungen auf minderwertigen Ergebnissen und damit bleiben diese Beschwerden „weiterhin ein Rätsel“.

Die Autorin fragt sich – auf dem Hintergrund, dass die aktuellen Leitlinien sich darauf konzentrieren, unangemessene pharmakologische Behandlungen auf sicherere nicht-pharmakologische Therapien umzustellen –, ob die Zuweisung von Patient*innen zu nicht-pharmakologischen Behandlungen einen Fortschritt bedeutet.

Letztlich bleibt dann noch die Frage offen, wie mit Patient*innen umgegangen werden soll, bei denen alle bisherigen Behandlungen (pharmakologische und nicht-pharmakologische) gescheitert sind. In diesem Fall, so die Autorin, könnte es sinnvoller sein, keine weiteren (fragwürdigen) Behandlungen durchzuführen, sondern die Betroffenen aus der Medikamentenabhängigkeit herauszulösen und sie zu befähigen bzw. zu unterstützen, mit ihren Schmerzen (möglichst) gut zu leben. Und damit zugleich auch das Gesundheitssystem zu entlasten. Das übliche gegenläufige Argument, dass es Aufgabe des Gesundheitssystems sei, eine Behandlung anzubieten, wiederum könnte sich als problematisch erweisen, wenn es keine effektiven Behandlungen gibt. In diesem Fall wäre Enttäuschung die Folge und zugleich würde damit die Auseinandersetzung mit dem „Selbstversorgungsansatz“ behindert werden. Ärzt*innen sollten deshalb, so die Conclusio der Autorin, hinsichtlich des Fehlens einer echten Heilung für unspezifische untere Rückenschmerzen und die Grenzen der Behandlungsmöglichkeiten ehrlich sein und den „Selbstversorgungsansatz“ stärker fördern.

Anmerkungen/Fußnoten

• 1
  French SD, Cameron M, Walker BF, et al.: A cochrane review of superficial heat or cold for low back pain. Spine 2006;31:998–1006.
• 2
  Bei einem stratifizierten Behandlungsansatz werden über bestimmte Merkmale (z.B. Alter, Geschlecht, Beruf…, aber auch andere Merkmale) Untergruppen von Patient*innen definiert, bei denen dann an diese Personengruppe angepasste Behandlungsschemata und -strategien angewendet werden. Eine stratifizierte Therapie unterscheidet sich auf diese Weise von einem personalisierten Behandlungsansatz, bei dem eine wirklich individuelle, nur auf diese Person angepasste Behandlung durchgeführt wird.
• 3
  Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, et al.: Can screening instruments accurately determine poor outcome Risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2017;15.
• 4
  Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, et al.: Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (START back): a randomised controlled trial. The Lancet 2011;378:1560–71.
• 5
  Cherkin D, Balderson B, Wellman R, et al.: Effect of low back pain risk-stratification strategy on patient outcomes and care processes: the match randomized trial in primary care. J Gen Intern Med 2018;33:1324–36.

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