Hartvigsen, Jan et al.: What low back pain is and why we need to pay attention

Untere Rückenschmerzen (Kreuzschmerzen) sind weltweit ein riesiges Problem und die Hauptursache für Behinderungen. Sie betreffen alle Altersgruppen und treten in Ländern mit hohem, mittlerem und niedrigem Einkommen auf. Sie werden (neben körperlichen und geistigen Komorbiditäten¹ vor allem mit sitzenden Tätigkeiten, Rauchen, Fettleibigkeit und niedrigem sozioökonomischen Status in Verbindung gebracht.² Im Jahr 2015 betrug die globale Punktprävalenz³ von aktivitätsbegrenzenden Kreuzschmerzen 7,3%. Dass bedeutet, dass weltweit etwa 540 Millionen Menschen gleichzeitig davon betroffen waren, wobei die finanziellen Auswirkungen sektorenübergreifend sind, da sie die Kosten sowohl im Gesundheitswesen als auch in den sozialen Unterstützungssystemen erhöhen.

Bei den meisten Menschen mit unteren Rückenschmerzen ist es nicht möglich, eine bestimmte Ursache zu identifizieren⁴ und nur bei einem kleinen Teil der betroffenen Menschen findet sich eine gut verstandene pathologische Ursache, wie z.B. ein Wirbelbruch, ein Tumor oder eine Infektion. Gleichwohl sind Rückenschmerzen durch eine Reihe von biophysikalischen, psychologischen und sozialen Dimensionen gekennzeichnet, die die Funktion, die gesellschaftliche Teilhabe und den persönlichen finanziellen Wohlstand beeinträchtigen.

Im Allgemeinen erholen sich Menschen von Episoden mit Rückenschmerzen sehr schnell, ein Rezidiv⁵ ist allerdings häufig und bei einem kleinen Teil der Betroffenen verlaufen die Rückenschmerzen chronisch und führen zu einer Behinderung. Eine anfänglich hohe Schmerzintensität, psychische Belastungen und Begleitschmerzen an mehreren Körperstellen erhöhen hier das Risiko. Zugleich gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass zentrale schmerzmodulierende Mechanismen und die Art der Schmerzwahrnehmung eine wichtige Rolle bei der Entwicklung anhaltender, behindernder Rückenschmerzen spielen.

Die Jahre mit Behinderungen durch Kreuzschmerzen haben zwischen 1990 und 2015 um 54% zugenommen, hauptsächlich aufgrund des Bevölkerungswachstums und der Alterung, vor allem aber in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs; Low and Middle Income Countries). Durch die zunehmende Überalterung der Weltbevölkerung wird diese Problematik in den kommenden Jahren noch zusätzlich an Bedeutung gewinnen. Auch das vor allem in den LMIC-Ländern, wo die Ressourcen begrenzt sind und der Zugang zu qualitativ hochwertiger Gesundheitsversorgung im Allgemeinen schlecht ist. Lebensstiländerungen und zunehmend sitzende Tätigkeiten sind wesentliche Faktoren diese Problematik.

In einer Lancet-Artikelserie, die im März 2018 erschien⁶, wird auf diese Thematik schwerpunktmäßig eingegangen, wobei in dem hier zugrundeliegenden Beitrag von Jan Hartvigsen et al. auf die Komplexität der Erkrankung und ihrer Einflussfaktoren hingewiesen wird, wie zum Beispiel psychologische, soziale und biophysikalische Faktoren. Und insbesondere auch auf die Probleme in den LMICs, in denen die Gesundheitssysteme nicht in der Lage sind, mit der wachsenden Belastung durch Rückenschmerzen fertig zu werden.⁷

Was sind untere Rückenschmerzen?

Untere Rückenschmerzen sind ein Symptom und keine Krankheit und können auf verschiedene bekannte oder unbekannte Anomalien oder Krankheiten zurückzuführen sein. Sie werden durch die Lage der Schmerzen definiert, typischerweise zwischen den unteren Rippenrändern und den Gesäßfalten. Häufig werden sie auch von Schmerzen in einem oder beiden Beinen begleitet. Einige Menschen haben zudem neurologische Symptome in den unteren Gliedmaßen.

Bei den meisten Menschen mit Schmerzen im unteren Rückenbereich kann die spezifische Schmerzquelle nicht identifiziert werden und die Betroffenen werden mit „unspezifischen Schmerzen im unteren Rückenbereich“ eingestuft. Es gibt allerdings auch einige schwerwiegende Ursachen für anhaltende Schmerzen im unteren Rückenbereich (wie maligne Tumore⁸, Wirbelbruch, Infektion oder entzündliche Erkrankungen wie axiale Spondyloarthritis⁹), die eine Identifizierung und eine gezielte Behandlung der Ursache(n) erfordern, jedoch nur einen sehr geringen Anteil der Fälle ausmachen.

Menschen mit Rückenschmerzen haben oft gleichzeitig Schmerzen an anderen Körperstellen und allgemeinere physische und psychische Gesundheitsprobleme sowie Komorbiditäten, die Einfluss auf die schmerzverarbeitenden Mechanismen haben.

Ursachen

Obwohl klinische Untersuchungen nicht in der Lage sind, die Ursache der meisten Rückenschmerzen exakt zu identifizieren, kann inzwischen nachgewiesen werden, dass mehrere Strukturen daran beteiligt sind und Schmerzen auslösen, wenn sie stimuliert werden. In einigen Fällen lindert ein Lokalanästhetikum die Schmerzen. Viele Auffälligkeiten bildgebender Verfahren (Röntgen, CT und MRT), die bei Menschen mit Schmerzen im unteren Rückenbereich festgestellt werden, sind allerdings auch bei Menschen ohne solche Schmerzen verbreitet, und ihre Bedeutung für die Diagnose ist deshalb umstritten bzw. begrenzt. Dennoch sind zumindest bei Menschen mit unteren Rückenschmerzen unter 50 Jahren einige MRT-Anomalien signifikant häufiger als bei Gleichaltrigen ohne Kreuzschmerzen.¹⁰

Diese Zusammenhänge reichen jedoch für eine Vorhersage eines zukünftigen Auftretens oder des Verlaufs der Schmerzen nicht aus und medizinische Leitlinien sprechen sich gegen die routinemäßige Anwendung dieser Untersuchungsverfahren aus, weil es bislang keine Belege dafür gibt, dass sie die Behandlung verbessern.¹¹

Neurologische Symptome

Radikuläre Schmerzen treten auf, wenn eine Beteiligung der Nervenwurzel vorliegt, was allgemein als Ischias bezeichnet wird.¹² Radikulopathie[¹³ ist gekennzeichnet durch Schwäche, Gefühlsverlust und/oder Reflexverlust einer bestimmten Nervenwurzel und kann gemeinsam mit radikulären Schmerzen auftreten.

Bandscheibenvorfälle in Verbindung mit lokalen Entzündungen sind die häufigste Ursache für radikuläre Schmerzen und Radikulopathie. Bandscheibenvorfälle sind jedoch auch ein häufiger Befund in der Bildgebung bei Menschen, die nicht unter Kreuzschmerzen leiden, und sie lösen sich oft mit der Zeit auf oder verschwinden unabhängig von der Schmerzauflösung.

Eine lumbale Spinalkanalstenose ist gekennzeichnet durch Schmerzen oder andere Beschwerden beim Gehen oder Stehen, die in ein oder beide Beine ausstrahlen und sich typischerweise durch Ruhe oder Lendenbeugung bessern. Sie wird in der Regel durch eine Verengung des Wirbelkanals oder der Foramina intervertebralia¹⁴ aufgrund einer Kombination von degenerativen Veränderungen wie Facettenarthrose¹⁵, Hypertrophie des Ligamentum flavum¹⁶ und Bandscheibenvorwölbung verursacht.¹⁷ Die Symptome der lumbalen Spinalkanalstenose werden als Folge einer venösen Stauung oder Ischämie¹⁸ der Nervenwurzeln in der Cauda equina¹⁹ durch Kompression angesehen.

Anmerkungen/Fußnoten

1
Unter Komorbidität („Begleiterkrankung“) versteht man ein weiteres, diagnostisch abgrenzbares Krankheitsbild oder Syndrom, das zusätzlich zu einer Grunderkrankung vorliegt.
2
Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, Quinette Louw, Manuela L Ferreira, Stéphane Genevay, Damian Hoy, Jaro Karppinen, Glenn Pransky, Joachim Sieper, Rob J Smeets, Martin Underwood: What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 21.3.2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30480-X/fulltext.
3
Als Prävalenz bezeichnet man die Häufigkeit einer Krankheit oder eines Symptoms in einer Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt. Dabei unterscheidet man die Periodenprävalenz (die Prävalenz in einem bestimmten Zeitraum, z.B. 1 Jahr, oder die Lebenszeitprävalenz bezogen auf die gesamte Lebenszeit) und die Punktprävalenz (Prävalenz zu einem bestimmten Zeitpunkt, z.B. an einem bestimmten Stichtag).
4
Man spricht deshalb von unspezifischen Rückenschmerzen.
5
Ein Rezidiv ist das Wiederauftreten („Rückfall“) einer Krankheit bzw. von deren Symptomen.
6
Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, Quinette Louw, Manuela L Ferreira, Stéphane Genevay, Damian Hoy, Jaro Karppinen, Glenn Pransky, Joachim Sieper, Rob J Smeets, Martin Underwood: What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 21.3.2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30480-X/fulltext.
Rachelle Buchbinder, Maurits van Tulder, Prof Birgitta Öberg, Lucíola Menezes Costa, Anthony Woolf, Mark Schoene, Peter Croft: Low back pain: a call for action. The Lancet, 21.3.2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30488-4. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30488-4/fulltext.
Stephanie Clark, Richard Horton: Low back pain: a major global challenge. The Lancet, 21.3.2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30725-6. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30725-6/fulltext.
Nadine E Foster, Johannes R Anema, Dan Cherkin, Roger Chou, Steven P Cohen, Douglas P Gross, Paulo H Ferreira, Julie M Fritz, Bart W Koes, Wilco Peul, Prof Judith A Turner, Chris G Maher: Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 21.3.2018. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30489-6/fulltext.
7
Im Beitrag von Nadine Foster et al. skizzieren die AutorInnen Empfehlungen für die Behandlung und weisen dabei auf das Problem hin, dass es nur wenig Studien zur Prävention von Kreuzschmerzen gibt. Die erforschten Zusammenhänge stammen fast ausschließlich aus Ländern mit hohem Einkommen, und es ist nicht bekannt, ob Richtlinien, die auf diesen Grundlagen basieren, für LMIC-Länder geeignet sind. Sie schlagen deshalb alternative Lösungen für „unangemessene“ Behandlungen vor, wie z.B. die Verwendung von Opioiden, weisen dabei aber darauf hin, dass die Studienlage für eine solche Empfehlung nicht wirklich ausreichend ist.
Der Beitrag von Buchbinder et al. ist ein Aufruf zum Handeln. Die Autor*innen argumentieren, dass das Fortbestehen einer Behinderung im Zusammenhang mit Rückenschmerzen anerkannt werden muss und nicht von sozialen und wirtschaftlichen Faktoren sowie persönlichen und kulturellen Überzeugungen über untere Rückenschmerzen getrennt werden kann. Sie fordern globale Organisationen wie die WHO auf, Maßnahmen zu ergreifen, um die zunehmenden und kostspieligen Auswirkungen von Rückenschmerzen zu verringern. Eine große Herausforderung wird ihrer Ansicht nach darin bestehen, die Anwendung schädlicher Praktiken zu unterbinden und gleichzeitig den Zugang zu einer wirksamen und erschwinglichen Gesundheitsversorgung für Menschen mit Rückenschmerzen zu gewährleisten.
8
Bösartige Tumore, die unkontrolliert wachsen, sich der Wachstumskontrolle entziehen und unbegrenzt teilungsfähig sind.
9
Die axiale Spondyloarthritis ist eine chronische Autoimmunkrankheit, welche hauptsächlich das axiale Skelett (Lenden- und Brustwirbelsäule, sowie die Kreuz-Darmbeingelenke) betrifft. Die bekannteste Form dieser Erkrankung ist die Spondylitis ankylosans, Morbus Bechterew.
10
Relativ starke Zusammenhänge von MRT-Befunden mit unteren Rückenbeschwerden zeigten Modic Typ 1-Veränderungen (Entzündungen mit Knochenmarködem, aber ohne Trabekelveränderungen), Bandscheibenwölbungen, Bandscheibenvorfälle und Spondylolyse (Bildung eines Spalts in der Pars interarticularis eines Wirbelbogens, d.h. dem Bereich zwischen dem oberem und unteren Gelenkfortsatz des Wirbelbogens): Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al.: MRI Findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls: a systematic review and meta-analysis. Am J Neuroradio 2015; 36: 2394-99.
11
Wong JJ, Cote P, Sutton DA, et al.: Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain 2016; 21: 201-16.
Stochkendahl MJ, Kjaer P, Hartvigsen J, et al.: National clinical guidelines for non-surgical treatment of patients with recent onset low back pain or lumbar radiculopathy. Eur Spine J 2018; 27: 60-75.
Bernstein IA, Malik Q, Carville S, Ward S. Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance. BMJ 2017; 356: i6748.
Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA: Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166: 514-30.
12
Die Diagnose von radikulären Schmerzen beruht auf klinischen Befunden, einschließlich einer Vorgeschichte von dermatomalen Beinschmerzen, Beinschmerzen, die schlimmer sind als Rückenschmerzen, Verschlechterung von Beinschmerzen beim Husten, Niesen oder Zerren und geradem Beinheben.
13
Eine Radikulopathie ist die chronische oder akute Reizung oder Schädigung einer Nervenwurzel mit dadurch ausgelösten Empfindungsstörungen, Schmerzen oder Lähmungen. Sind mehrere Nervenwurzeln betroffen spricht man von einer Polyradikulopathie.
14
Die Foramina intervertebralia („Zwischenwirbellöcher“) sind paarige Öffnungen des Wirbelkanals, die jeweils von zwei benachbarten Wirbeln gebildet werden.
15
Die Facettenarthrose ist eine degenerative Erkrankung der Wirbelsäule, ähnlich der Arthritis, wobei knöcherne Erweiterungen (Osteophyten, Knochensporne) wachsen und die Facettengelenke vergrößern.
16
Größenwachstum des Ligamentum flavum („gelbes Band“), ein jeweils zwischen zwei Wirbeln gelegenes, die Wirbelsäule stabilisierendes Band.
17
Die Diagnose des klinischen Syndroms der lumbalen Spinalkanalstenose erfordert sowohl das Vorliegen charakteristischer Symptome als auch die bildgebende Bestätigung einer Verengung des lumbalen Spinalkanals oder der Foramina.
18
Eine Ischämie ist eine oft mit Schmerzen verbundene Minderdurchblutung oder ein vollständiger Durchblutungsausfall eines Gewebes, eines Körperteils oder Organs, der zu einer Funktionsstörung führen kann.
19
Die Cauda equina ist eine Ansammlung intradural (innerhalb der Dura mater, der äußersten Hirnhaut) verlaufender Spinalnervenwurzeln am Ende des Rückenmarks.

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