Long, Andrew et al.: A typology of negative responses: a case study of shiatsu

Die vorliegende Studie „A typology of negative responses: a case study of shiatsu „ von Andrew Long, Lisa Esmonde und Seamus Connolly¹ bezieht sich auf die Drei-Länder-Kohortenstudie, die zwischen Februar und Dezember 2006 in Österreich, Spanien und Großbritannien durchgeführt wurde.²

Hintergrund und Fragestellung

Eine zentrale Frage jeder Form von komplementärer und alternativer Behandlungsmethode ist ihre Sicherheit. Ihre Unbedenklichkeit („no harm“) bedeutet eine wesentliche Grundlage für politische Entscheidungsträger und Anbieter konventioneller Medizin, um eine Methode der breiten Öffentlichkeit zugänglich zu machen. In der traditionellen Medizin werden dabei „Nebenwirkungen“ („side effects“; wenn diese Wirkungen als sekundär gegenüber einer Haupt- oder Therapiewirkung beurteilt werden) und „unerwünschte Wirkungen“ („adverse effects“) unterschieden.

Im Kontext von Medikamentenwirkungen unterscheiden Edwards und Aronson „unerwünschte Wirkungen“ („adverse effect“; eine dem Medikament zuzurechnende Wirkung), „unerwünschte Reaktionen“ („adverse reaction“; eine unerwünschte Wirkung aus der Sicht des*der Patient*in) und „unerwünschte Ereignisse“ („adverse event“; ein unerwünschtes Ereignis, das während der Einnahme des Medikaments auftritt, aber nicht unbedingt auf dieses zurückzuführen ist).³

In der CAM⁴-Literatur werden verschiedene Konzepte verwendet, die von „Nocebo-Effekten“⁵, „direkten Nebenwirkungen“ (z.B. allergische Reaktionen) und „Wechselwirkungen“ (mit anderen Präparaten oder Behandlungen)⁶ bis hin zu einer Unterscheidung zwischen einem „positiven“ Nebeneffekt (einem unbeabsichtigten Effekt, den der Klient als positiv empfindet, z.B. besserer Schlaf), einem „negativen“ Nebeneffekt (einem unbeabsichtigten Effekt, der als negativ empfunden wird, wie z.B. Ohnmacht oder Schmerzen) und einer „Komplikation“ (eine unbeabsichtigte Folge, die das Leben der Person gefährden kann).⁷

In CAM, so führen die Autor*innen weiter aus, wie auch in konventioneller Medizin kennt man beispielsweise die Jarisch-Herxheimer-Reaktion, eine Entzündungsreaktion, die zu Beginn einer Behandlung auftritt.⁸ Dazu gehören auch „negative Reaktionen“, analog zu manchmal durchaus deutlichen Schmerzen („Muskelkater“) in der „Sportmetapher“.

In Shiatsu geht man davon aus, dass eine Reaktion des Körper-Geist-Systems erwartet werden kann, d.h. es können sowohl „körperliche“ (Müdigkeit, leichtes Fieber, Verstärkung der Symptome etc.) als auch „emotionale“ Reaktionen (Gefühl von Wut, Weinen, Freisetzung von emotionalem Stress etc.) auftreten – was nicht verwunderlich ist, da die Unterdrückung von Emotionen ebenso wie Stress zu körperlichen Beschwerden führen können.

Die Literatur spricht hier auch von „vorübergehenden Reaktionen“ („transient reactions“), die meist mild ausfallen und von denen einige möglicherweise eine positive Reaktion auf die Behandlung anzeigen⁹, und „Übergangseffekte“ („transitional effects“), die zunächst für kurze Zeit negativ erlebt werden, dann aber in positive Effekte übergehen und so als Teil des Heilungsprozesses wahrgenommen werden.¹⁰

Das mögliche Auftreten solcher Reaktionen bedeutet für den*die Behandler*in, dass sie den*die Klient*in über mögliche Formen, die die Heilungsreaktion annehmen kann, aufklären sollte und auch wie sie (die KlientIn) damit umgehen könnte/sollte. Dazu gehört auch, dass sich der*die Klient*in einer Reaktion gewahr sein muss, die (anfangs) negativ empfunden werden könnte.

Dazu kommt als Herausforderung für Forscher*nnen, dass sie (vorübergehende) Heilungsreaktionen von „echten negativen“ Wirkungen und Ereignissen unterscheiden müssen. Und genau an dieser Problemstellung setzt die vorliegende Arbeit an und stellt – basierend auf der longitudinalen Kohortenstudie zu den Wirkungen von und Erfahrungen mit Shiatsu – eine Typologie zur Klassifizierung der Erfahrungen der Klient*innen und der von ihnen berichteten negativen Reaktionen vor.

Studiendesign

Die Daten der vorliegenden longitudinalen Kohortenstudie wurden aus Kundenerfahrungen von Behandlungen (nach einem definierten Studienprotokoll) in „normalen“ Shiatsu-Praxen in Österreich, Spanien und Großbritannien gewonnen. Teilgenommen haben 85 Shiatsu-Praktiker*innen, die (nach ihrem Abschluss gemäß nationalen Dachverbänden) über zumindest zwei Jahre Berufserfahrung mit durchschnittlich mindestens 20 Klient*innen pro Woche verfügten.

Die an der Studie teilnehmenden Klient*innen waren mindestens 18 Jahre alt und haben Shiatsu aus unterschiedlichen Gründen in Anspruch genommen. Die Behandlungen wurden individuell gestaltet und hatten neben der eigentlichen Körperarbeit oft auch andere Inhalte, wie z.B. Ratschläge in Bezug auf die Lebensgestaltung der Klient*innen. In die Auswertung aufgenommen wurden nur Teilnehmer*innen, die alle vier Fragebögen ausfüllten.

Die Daten wurden durch postalische Fragebögen zu vier Zeitpunkten erhoben: bei der Rekrutierung („Baseline“), im Anschluss an die erste Shiatsu-Sitzung, 4 bis 6 Tage nach der ersten Shiatsu-Sitzung sowie 3 und 6 Monate später.¹¹

Um Daten über negative Reaktionen zu erhalten, enthielten drei der vier Fragebögen (4 bis 6 Tage nach der ersten Shiatsu-Sitzung sowie 3 und 6 Monate später) Fragen darüber, ob eine (kurzfristige oder auch längerfristige) „negative Reaktion“ auf die Shiatsu-Behandlung erlebt wurde oder nicht. Wenn ja, wurden die Teilnehmer*innen gebeten, diese zu beschreiben, ihre Dauer anzugeben und die Schwere und Auswirkungen auf ihr Leben zu bewerten. In den 3- und 6-monatigen Folgefragebögen wurden die Klient*innen gebeten, ihre „schlimmste negative Reaktion“ zu beschreiben.

Typologie „negativer“ Antworten

Zur Entwicklung der Typologie wurden alle „negativen“ Antworten im theoretischen Rahmen von Shiatsu¹² zusammen mit Angaben zu Dauer und Schwere der Reaktion und ihres Einflusses auf das tägliche Leben (Auswirkungen auf Aktivitäten und Ursache für Sorgen und/oder Stress) und analysiert.¹³ Letztlich wurden damit fünf Typen identifiziert.

Typ 1: Antworten, die in keinem Zusammenhang mit der Behandlung stehen („unconnected responses“, z.B. der Ausbruch einer Grippe)
Typ 2: Vorübergehende Effekte („transitional effects“, die theoriekonsistent sind und sich von „negativ“ zu „positiv“ verändern; sie werden vom*von der Klient*in anfänglich als negativ gesehen, im Laufe der nächsten Tage aber als positiv; sie belasten den*die Kund*in nicht, dauern nur kurz und hindern sie auch nicht an ihren normalen Aktivitäten, z.B. Müdigkeit nach der Behandlung, so dass der*die Behandelte kurz ruhen muss, und sich danach deutlich besser fühlt)
Typ 3: Vorübergehende Effekte („transitional effects“, die als Reaktion theoriekonsistent „auftreten können“; auch sie verändern sich von „negativ“ zu „positiv“, werden vom*von der Klient*in aber nicht explizit in dieser Form wahrgenommen; sie belasten den*die Kund*in nicht, dauern nur kurz und hindern sie auch nicht an ihren normalen Aktivitäten, z.B. größere Erschöpfung am Tag der Behandlung)
Typ 4: Unerwünschte aber ungefährliche Ereignisse oder Auswirkungen („undesired, but not unsafe events or effects“, die vom*von die Kund*in als negativ dargestellt werden, sie beunruhigen und ihre Aktivitäten beeinträchtigen, z.B. „Gefühl der Depression“ zwei Tage lang nach der Behandlung)
Typ 5: Potenziell unerwünschte Ereignisse oder Auswirkungen und ein mögliches Risiko für die Sicherheit des*der Kund*in („potentially adverse event or effect and possible risk to client safety“, entweder vom*von der Kund*in angegeben oder aus der Perspektive des*der externen Gutachter*in, z.B. häufig starke Rückenschmerzen)

Teilnehmer*innen

Über einen Zeitraum von 11 Monaten (Februar bis Dezember 2006) wurden 948 Teilnehmer*innen für die Studie rekrutiert. 633 (67 %)¹⁴ von ihnen füllten alle vier Fragebögen aus und wurden in die Studie aufgenommen. Der*die durchschnittliche Teilnehmer*in war weiblich (80 bis 84 %), um die 40 Jahre alt, berufstätig und hatte schon vorab Erfahrung mit Shiatsu (84 bis 88 %). Sein*ihr Gesundheitszustand war „gut“ oder besser und sein*ihr Ziel für die Shiatsu-Behandlungen ihre Gesundheit zu erhalten oder (noch) zu verbessern. Die häufigsten Probleme waren solche mit Muskeln, Gelenken und Körperstruktur (Rückenschmerzen und Haltungsprobleme eingeschlossen), gefolgt von Spannung oder Stress und „Energielosigkeit“ oder Müdigkeit.

Teilnehmende Shiatsu-Praktiker*innen

Der*die typische Shiatsu-Praktiker*in war ebenfalls weiblich, in der Mitte der 40er-Jahre mit höherer Bildung (zumindest Maturaniveau). Seine*ihre Shiatsu-Berufserfahrung war durchschnittlich neun Jahre und er*sie praktizierte den Masunaga-/Zen-Shiatsu-Stil. Außerdem gaben alle teilnehmenden Shiatsu-Praktiker*innen an, gegebenenfalls Ratschläge in Bezug auf Bewegung, Ernährung, Lebensgewohnheiten und Körperhaltung zu geben.¹⁵

Anmerkungen/Fußnoten

1
Andrew F. Long, Lisa Esmonde, Seamus Connolly: A typology of negative responses: a case study of shiatsu. Complement Ther Med. 2009 Jun;17(3):168-75. Doi: 10.1016/j.ctim.2008.09.004. Epub 2008 Nov 17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19398071.
2
Siehe: Andrew F. Long: The Effectiveness of Shiatsu: Findings from a Cross-European, Prospective Observational Study. Journal of Alternative and Complementary Medicine Volume 14, Number 8, 2008, pp. 921–930. Doi: 10.1089/acm.2008.0085.

Die Studie wurde auf Basis der Entschließung der Europäischen Union vom 29. Mai 1997 zur Rechtsstellung der nichtkonventionellen Medizinrichtungen (A4-0075/97) von Europäischen Dachverband für Shiatsu (ESF) initiiert. In dieser Entschließung „ersucht die Kommission, vorrangig eine gründliche Studie über Unbedenklichkeit, Wirksamkeit, Anwendungsgebiet und ergänzenden bzw. alternativen Charakter der einzelnen nichtkonventionellen Therapien durchzuführen sowie eine vergleichende Studie zwischen den bestehenden nationalen Rechtsmodellen, denen die Personen unterliegen, die Formen der nichtkonventionellen Medizin ausüben, zu erstellen“.
Vgl. auch Fønnebø V, Grimsgaard S, Walach H, Ritenbaugh C, Norheim AJ, MacPherson H, et al. Researching complementary and alternative treatments—–the gatekeepers are not the same. BMC Med Res Methodol 2007;7(7). Doi:10.1186/1471-2288-7-7.
3
Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis and management. Lancet 2000;356:1255—9. Doi: 10.1016/S0140-6736(00)02799-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11072960.
4
CAM: Complementary and Alternative Medicine
5
Von lateinisch nocere = „schaden“, analog zum Placebo-Effekt, eine negative Wirkung durch ein Arzneimittel oder eine Behandlung.
6
Ernst E.: Direct risks associated with complementary therapies. In: Ernst E, editor. Complementary medicine. An objective appraisal. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1996. p. 112—25.
7
Odsberg A, Schill U, Kaker E.: Acupuncture treatment: side effects and complications reported by Swedish physiotherapists. Complement Therap Med 2001;9:17—20.
8
Ähnlich sieht man in diversen CAM-Methoden das Auftreten einer „Healing Response“ als positives Zeichen, dass der Organismus „anspricht“. Komplette Symptomreaktionen und -effekte werden in diesem Deutungskontext als normaler Teil des Behandlungs- und Heilungsprozesses angesehen und erwartet, ähnlich wie ein untrainierter Mensch auf erste Sporteinheiten reagiert.⁸Vgl. MacPherson H.: How safe is acupuncture? Developing the evidence on risk. J Alternative Complement Med 1999;5(3):223—4 und Mackereth PA. An introduction to catharsis and the healing crisis in reflexology. Complement Therap Nurs Midwifery 1999;5:67—74.
9
Vgl. MacPherson H, White A, Bensoussan A.: The safety of acupuncture. In: MacPherson H, Hammerschlag R, Lewith G, Schnyer R, editors. Acupuncture research. Strategies for establishing an evidence base. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2008. p. 57—76.
10
Vgl. Long AF, Mackay H.: The effects of shiatsu: findings from a two-country exploratory study. J Alternative Complement Med 2003;9:539—48.
11
Der erste Fragebogen („Baseline“) erfasste insbesondere soziodemographische Merkmale, frühere Nutzung von Shiatsu, Gründe für die Ananspruchnahme von Shiatsu, Schwere der „Beschwerden“, Medikamenteneinnahme, Gesundheitszustand und Erwartungen.
Der zweite Fragebogen („unmittelbare Auswirkungen und Erfahrungen“ nach der ersten Shiatsu-Behandlung) erfasste insbesondere die unmittelbaren positiven und negativen Effekte und Reaktionen, Zufriedenheit mit der Behandlung und Erfüllung der Erwartungen.
Der dritte Fragebogen („längerfristige Auswirkungen“) nach drei Monaten erfasste insbesondere die Veränderungen hinsichtlich der Symptome, Änderungen in der Verwendung anderer medizinischer und komplementärer Behandlungen, Änderungen in der Verwendung von Medikamenten, Änderungen des Lebensstils, negative Reaktionen, aktueller Gesundheitszustand, erfüllte Erwartungen und Zufriedenheit mit den Behandlungen.
Der vierte Fragebogen („langfristige Auswirkungen“) nach sechs Monaten erfasste ebenfalls insbesondere die Auswirkungen auf die Symptomatik, Änderungen in der Verwendung anderer medizinischer und komplementärer Behandlungen, Änderungen in der Verwendung von Medikamenten, Änderungen des Lebensstils, negative Reaktionen, aktueller Gesundheitszustand, erfüllte Erwartungen und Zufriedenheit mit den Behandlungen.
In die Auswertung aufgenommen wurden nur Teilnehmer*innen, die alle vier Fragebögen ausfüllten.
12
Konkret im Rahmen des „Masunaga-/Zen-Shiatsu“, das in Großbritannien vorwiegend praktiziert wird.
13
Die Personen, die an dieser Analyse teilnahmen, waren nicht an der Behandlung von Teilnehmer*innen im Rahmen der Studie beteiligt.
14
49 % in Spanien, 70 % in Österreich und 72 % in Großbritannien
15
Neben der Anwendung von Druck verwendeten 77 % der Shiatsu-Praktiker*innen „manchmal“ auch Dehnungen und 55 % Moxa (bzw. „wenn notwendig“). Auffällig war zudem, dass die britischen Shiatsu-Praktiker*innen – im Vergleich zu ihren spanischen und österreichischen Kolleg*innen – signifikant häufiger (65 % versus 35 %) keine zusätzlichen Methoden anwandten. Cranio-Sakral war die in diesem Zusammenhang am häufigsten genannte Methode.

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